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围手术期下肢深静脉血栓预防中的护理
每天有成千上万的人乘坐飞机出行，可是乘坐飞机可能也会得病，甚至有人因为这种病症死亡，究竟是什么原因导致的呢？据有关报道，曾有一名英国女性从澳大利亚经20多个小时的飞行抵达伦敦，正准备与家人团聚，却晕倒在机场，经两个多小时抢救无效死亡，经检查，这项罕见疾病被命名为“经济舱综合症”，因其长时间在座位上不动，双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，形成下肢深静脉血栓导致死亡，我们在临床实践中应该如何预防？
《手术室护理实践指南》（2018版）新增了“围手术期下肢深静脉血栓预防的术中护理”，其目的就是强化手术室护理人员对下肢深静脉血栓形成的认识，指导术中下肢深静脉血栓形成的护理预防措施，最大限度降低术中下肢深静脉血栓形成的风险。
一、深静脉血栓形成的定义
深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）是指血流在深静脉内不正常凝结形成的血凝块，阻塞静脉管腔导至静脉回流障碍，通常好发生于人体下肢的深部静脉，在急性期可能出现血栓脱落，随着血流到达心脏进入肺动脉，形成肺动脉栓塞，临床上根据血栓累及的部位：分为中央型、周围型和混合型。
二、深静脉血栓形成的高危因素
来自德国的医学家Rudolf Ludwig Karl Virchow提出Virchow三联征，血液高凝状态，血流缓慢和静脉壁缺损是形成DVT的主要原因，那么有哪些因素容易导致Virchow三联征？手术、创伤、高龄、肿瘤、中心静脉置管容易形成血液高凝状态；长期卧床、低血容量、全身麻醉、肢体活动受限、术中血管阻断容易形成静脉血液滞留，而手术、创伤、吸烟、静脉穿刺、感染性损伤容易造成血管内皮的损伤，可以发现手术是占了主要原因，据相关资料分析，年龄大于40岁以上的患者发生DVT的概率最高，因为随着年龄的增长，血管脆性增加，血液粘稠度增加，容易导致血液高凝状态。
三、为什么手术容易导致血栓
手术当中容易出现失血、失液、使有效循环血量减少，血液的粘稠度增加，容易产生应激反应，凝血酶原的激活，血液处于高凝状态，容易形成血栓，全身麻醉会导致全身周围静脉扩张、下肢肌肉松弛，使静脉血液滞留，此时血小板与血管内膜接触的机会增多，从而沉积在血管内膜上容易形成血栓，手术中的相关操作，如：组织牵拉、内皮损伤会直接造成血管内皮损伤、从而破坏内皮细胞的保护作用、产生大量促凝因子、启动凝血系统，使血液处于高凝状态，容易形成血栓。
四、围手术期的血栓预防措施
既然血栓这么可怕，能不能预防，该如何预防呢？手术室人员是怎么预防血栓的呢？
这是一份真实病例，患者女性，69岁，职业为教师；体检时B超发现盆腔包块入院；血压：168/97mmHg，结合磁控振检查诊断为卵巢癌、高血压，逆行手术：卵巢癌根治术。对于这样一位患者，应该如何评估她是否存在下肢深静脉血栓的风险呢？当然离不开一项重要的依据，深静脉血栓因素评估表，从患者的年龄、手术时长、既往史、手术类型得出该患者评分总分为10分，达到了极高危的程度。为了排除患者体内是否有血栓的存在，术前的检查是必不可少的，常有的检查的方法有超声、磁共振、CT、D.二聚体和静脉造影。超声是临床中应用最为广泛的，是诊断DVT的首选方法，静脉造影可在导管室或复合手术室内进行，是诊断DVT的金标准。经检查，该患者存在下肢静脉曲张，但未有血栓形成，针对患者存在的这些高危因素，术中该如何预防下肢深静脉血栓的形成呢？
采取综合预防措施，又称为三级预防：基本预防、物理预防和药物预防，术前从补液、保温、体位三方面为患者制定个性化的护理措施，帮助患者预防DVT发生。
（1）首先是补液，由于该患者的年龄较大，需要对水份和电解质及时的补充，避免脱水造成血液粘稠度增加，指导患者住院期间每天的饮水量为2000～3000ml/天，术前禁饮禁食期间补足其生理需要量为2500～3000ml。术中低体温容易导致患者寒冷、血管收缩，使血流速度减慢，患者入手术室前提前30分钟，将手术间温度调至24℃，手术全过程中使用加温毯，温度加温至37～40℃，术中用于腹腔冲洗的液体加温至37℃，为患者使用输液加温仪，确保输入患者体内液体温度和血液制品温度为37℃，通过以上的保温措施预防低体温的发生，避免血液滞留高凝状态。
（2）正确的体位摆放，可以有效的降低DVT的发生率，那么手术当中，应该如何正确的摆放体位呢？
仰卧位：在不影响手术的前提下，将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；侧卧位：腋下及肩峰10cm处垫体位垫，避免腋窝受压。同时，腹部用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用搬运工具；俯卧位：将胸腹部悬空，避免腹部受压；关于截石位的摆放，针对此类手术宜采用改良截石位，将脚架放低至患者小腿中上段小腿肌肉丰富处，避免腘窝受压，使小腿与大腿的角度为120°，大腿与身躯的角度保持150°，根据患者的病情和手术要求，可将手术床头调低15°使患者的下肢成斜坡形，缓解垂直向下的重量，通过采用改良截石位，避免患者双下肢过度外展下垂，改善静脉回流。
（3）物理预防，可采用间歇式重启压力装置、弹力袜。间歇式重启压力是模仿骨骼肌以波浪形泵血形式，加强腿部深静脉的血液流动，使用时将充气袋固定于患者的足部、小腿，由下至上，自大到小，压力为45、35mmHg。通过使用间歇式重启压力装置，来改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。弹力袜，是实际工作中常用的工具，利用外接机械力与肌肉收缩的挤压作用，有助于预防下肢深静脉血栓的形成。注意患者处于静止状态时，不建议使用肌松药物，会增加血栓形成的概率。待麻醉清醒后及时为病人穿戴，并注意松紧适宜，防止足部上卷、腿部下卷，避免产生止血带效应。并不是所有的患者都适合物理预防措施，如充血性心力衰竭、下肢严重畸形、下肢骨折、小腿严重变形；严重动脉粥样硬化下肢缺血；急性期、亚急性期下肢深静脉血栓形成；下肢创伤或近期接受郭植入手术、下肢皮炎、坏疽、水肿、溃疡、下肢蜂窝织炎、感染性创口；严重外周神经疾病以及材料过敏体制的患者是严禁使用的。
此外还有药物预防，术前了解药物的药理性，遵医嘱给患者注射低分子肝素，可降低DVT发生率，在用药过程中应密切注意观察患者伤口渗血量、引流量有无增多等症状。术前口服抗凝药物、抗血小板药物对预防血栓有意义，但术中会增加出血风险。
患者安全是手术室中的重要工作，而下肢深静脉血栓是临床工作中隐形的杀手，医护人员应该提高预防意识，将预防措施贯穿整个手术的全过程，做到细评估、重预防、多措施，全力保障每一位患者的生命安全。
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